Mazowiecki Szpital Bródnowski

Szanowni Państwo,

zgłaszane przez Państwa zdarzenia niepożądane są kluczowe dla poprawy jakości opieki medycznej oraz monitorowania bezpieczeństwa pacjentów w Mazowieckim Szpitalu Bródnowskim.

Podlegają bieżącej analizie przez powołany zespół.

Zgłoszenia mogą być dokonywane przez pacjentów, ich rodziny oraz opiekunów. Zgłoszenia mogą być dokonywane anonimowo.

Nazwa oddziału/komórki organizacyjnej (obowiązkowe)(*)

Nazwa oddziału/komórki organizacyjnej (obowiązkowe)

Data i godzina zdarzenia(*)

Data i godzina zdarzenia

Imię i nazwisko pacjenta (nieobowiązkowe)

Imię i Nazwisko pacjenta (nieobowiązkowe)

Miejsce wystąpienia zdarzenia(*)

Proszę sprecyzować

Invalid Input

Dane osoby zgłaszającej(*)

personel

pacjent

opiekun prawny, rodzina pacjenta

inni

Invalid Input

proszę sprecyzować

Invalid Input

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej (nieobowiązkowe)

Invalid Input

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej (nieobowiązkowe)

Invalid Input

Zdarzenia niepożądane, które dosięgneły pacjenta:

Działalność kliniczna:

mylna identyfikacja pacjenta

mylna identyfikacja miejsca operowanego

mylna identyfikacja procedury

ciało obce pozostawione w polu operacyjnym

uszkodzenie ciała w wyniku zabiegu operacyjnego

embolia płucna lub zakrzepica żył głębokich po zabiegu operacyjnym

błędna diagnoza

niedostarczenie opieki

inne związane z działalnością kliniczną (wymień jakie)

Invalid Input

wymień jakie

Invalid Input

Farmakoterapia: niewłaściwe podanie leku

niewłaściwy pacjent

nie ten lek

niewłaściwa dawka

niewłaściwy rozpuszczalnik

niewłaściwy czas podania leku

nieprawidłowa droga podania

podanie leku po terminie ważności

inne zdarzenia związane z farmakoterapią (wymień jakie)

Invalid Input

inne związane z działalnością kliniczną (wymień jakie)

Invalid Input

Przetaczanie krwi i jej składników

niewłaściwa identyfikacja pacjenta przed przetoczeniem

przetoczenie nieprawidłowej jednostki krwi

niewłaściwe wskazania i odstąpienie od przetoczenia

inne zdarzenia niepożądane związane z przetoczeniem krwi i jej składników (wymień jakie)

Invalid Input

inna zdarzenia niepożądane związane z przetoczeniem krwi i jej składników (wymień jakie)

Invalid Input

Zdarzenia związane ze sprzętem medycznym, wyposażeniem i organizacją pracy:

brak dostępności sprzętu

awaria sprzętu

uszkodzenie ciała w wyniku wadliwego działania sprzętu

przekroczenie dawki promieniowania podczas badania

niewłaściwa identyfikacja pacjenta przed badaniem

inne (wymień jakie)

Invalid Input

inne (wymień jakie)

Invalid Input

Inne zdarzenia niepożądane

odleżyny powstałe w szpitalu

odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego

upadek pacjenta w szpitalu

próba samobójcza

samobójstwo

samowolne oddalenie się pacjenta z oddziału

inne (wymień jakie)

Invalid Input

inne zdarzenia niepożądane

Invalid Input

Zdarzenia niepożądane, które nie dosięgneły pacjenta:

Działalność kliniczna

początkowo mylna identyfikacja pacjenta

początkowo mylna identyfikacja miejsca operowanego

ciało obce nieomal pozostawione w polu operacyjnym

uniknięto uszkodzenia ciała w wyniku zabiegu operacyjnego

zweryfikowana błędna diagnoza

inne związane z działalnością kliniczną (wymień)

Invalid Input

inne związane z działalnością kliniczną (wymień)

Invalid Input

Farmakoterapia - uniknięto podania leku

niewłaściwemu pacjentowi

nie tego leku

niewłaściwej dawki

z zastosowaniem niewłaściwego rozpuszczalnika

w niewłaściwym czasie

nieprawidłową drogą podania

po terminie ważności

inne zdarzenia związane z farmakoterapią (wymień)

Invalid Input

inne związane z farmakoterapią (wymień)

Invalid Input

Przetaczanie krwi i jej składników

początkowo niewłaściwa identyfikacja pacjenta zweryfikowana przed przetoczeniem

skorygowanie podania nieprawidłowej jednostki krwi

zweryfikowano początkowo niewłaściwe wskazania skutkujące odstąpieniem od przetoczenia

inne zdarzenia niepożądane związane z przetoczeniem krwi i jej składników (wymień)

Invalid Input

inne zdarzenia niepożądane związane z przetoczeniem krwi i jej składników (wymień)

Invalid Input

Zdarzenia związane ze sprzętem medycznym, wyposażeniem i organizacją pracy

zdarzenia niedoszłe związane z brakiem dostępności sprzętu

zdarzenia niedoszłe związane z awarią sprzętu

uniknięto uszkodzenia ciała w wyniku wadliwego działania sprzętu

uniknięto zastosowania nieprawidłowej dawki promieniowania podczas badania

początkowo niewłaściwa identyfikacja pacjenta przed badaniem

inne (wymień)

Invalid Input

inne (wymień)

Invalid Input

Inne zdarzenia niepożądane

odleżyny powstałe w szpitalu

odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego

upadek pacjenta w szpitalu

próba samobójcza

samobójstwo

samowolne oddalenie się pacjenta z oddziału

inne (wymień)

Invalid Input

inne (wymień)

Invalid Input

Uwagi/opis zdarzenia

Invalid Input

RODO(*)

Klauzula Informacyjna RODO

Invalid Input

Podaj wynik działania dziesięć minus dwa (wynik wpisz cyfrą):(*)

Podaj poprawny wynik.

Aktualności

Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego